Аспергіллеоз при лейкозі — фактори ризику, клініка


Гематологія / Среда, Март 27th, 2019

Інвазивний аспергільоз є другою за частотою микотической інфекцією у хворих з нейтропенією.

Епідеміологія інвазивного аспергільозу . Основні збудники інфекційного процесу — Aspergillus fumigatus (90%), A. flavus, A. niger, A. terreus. Останнім часом відзначається розширення спектра збудників інвазивного аспергільозу. Частота захворювання становить при трансплантації серця і / або легких 19-26%, при гострому лейкозі 5-24%, при алогенних трансплантації кісткового мозку 4-9%, при аутологічної трансплантації кісткового мозку без гемопоетичних факторів росту 0,5-6%, з гемопоетичними факторами зростання менше 1%, при трансплантації печінки 1,5-10%.

Патогенез інвазивного аспергільозу . Вхідними воротами для Aspergillus spp. в більшості випадків є верхні дихальні шляхи. Спори аспергиллов поширені всюди, але визначається велика заселеність ними вогнетривких матеріалів, вентиляційних систем, деяких продуктів харчування (перець, горіхи, пакетики з чаєм, сир, йогурт). Інфікування аспергиллами можливо також через дрібно розпилюються воду під час прийняття душу або вмивання.

Кількість спор цих Грибів різко зростає в спекотні і вологі періоди року. Описані випадки виникнення внутрішньолікарняних епідемій інвазивного аспергільозу в госпіталях під час проведення ремонтних робіт в будівлі клінік або поруч.

У деяких випадках розвитку Інвазивного аспергільозу передує колонізація аспергиллами слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Можливі й інші вхідні ворота для розвитку інвазивного аспергільозу, наприклад кишечник.

Фактори ризику інвазивного аспергільозу . У розвитку інвазивного аспергільозу велике значення довготривалою нейтропенії. SL Gerson і співавт. показали значиму кореляцію між тривалістю нейтропенії і частотою виникнення інвазивного аспергільозу. Імовірність розвитку аспергиллеза прогресивно зростала після 6-го дня нейтропенії, щодня на 1%, і до 22-го дня, але в період з 22-го по 36-й день спостерігалося стрімке приріст можливої інвазії аспергиллами, який збільшувався щодня вже на 4, 5%.

Іншим значущим Фактором ризику виникнення аспергільозу є наявність хвороби «трансплантат проти господаря» (ТПХ) у реципієнтів алогенних гемопоетичних стовбурових клітин (ГСК). Так, інвазивний аспергільоз був причиною смерті 8 з 10 хворих з ознаками хвороби ТПХ і тільки у 2 з 36 пацієнтів, які не мали цієї хвороби. Розвиток інвазивного аспергільозу в подібних випадках індукують як сама хвороба ТПХ, що проявляє потужний імуносупресивну дію, так і препарати, що використовуються для лікування даного ускладнення: перш за все тривале застосування глюкокортикоїдів, що приводить до функціонального пошкодження макрофагів; призначення антітімоцітарний глобуліну і інших засобів, що надають депресивний дію на кровотворення. Підтвердженням цьому є більш висока частота інвазивного аспергільозу при трансплантації ГСК від нерідного донора або не повністю сумісного родинного донора, що досягає 28%.

В експерименті In vitro виявлено прискорення зростання A. fumigatus і A. flavus на 30-40% в присутності гідрокортизону. Даний ефект був дозозалежним, максимально інтенсивне зростання відзначався при певній концентрації дексаметазону, відповідної in vivo дозі преднізалона більше 1 мг / кг. При аналізі 27 випадків інвазивного аспергільозу у реципієнтів кісткового мозку кумулятивна доза преднізолону протягом тижня, що склала більше 7 мг / кг, була асоційована з більш високою частотою летальних випадків: померли 9 з 10 пацієнтів і тільки 3 з 8 хворих при використанні преднізолону в дозі, що дорівнює 7 мг / кг або менше в тиждень.

Аспергіллеоз при лейкозі - фактори ризику, клінікаБронхолегеневий аспергільоз

Клінічна картина аспергиллеза

Первинним осередком при инвазивном Аспергиллезе є в основному легкі (90%), рідше додаткові пазухи носа (10-15%), вкрай рідко — головний мозок. Описані випадки інвазивного аспергільозу кишечника у вигляді виразок і некрозу (підтверджено гістологічно) у хворих з гемобластозами, в основному в період нейтропенії, при відсутності ураження легень.

У хворих з Нейтропенією ураження легеневої тканини аспергиллами протікає по типу інвазивного аспергільозу. На перших етапах у 25-33% хворих інвазивний легеневий аспергільоз протікає безсимптомно, ознаки наявної інфекції з’являються тільки при прогресії микотического процесу. Найбільш частий симптом — лихоманка на тлі терапії антибіотиками широкого спектра дії. До ранніх симптомів відносять появу кашлю, який спочатку буває сухим, в подальшому може бути кровохаркання; можливі поява болю в грудній клітці, задишки. Якщо проводять лікування глюкокортикоїдами, то лихоманки може не бути, і біль в грудній клітці також може бути мінімальною.

При прогресії Інвазивного процесу може розвинутися легенева кровотеча, при субплевральних розташуванні вогнища — спонтанний пневмоторакс.

Рентгенологічна картина легких при аспергиллезе не є строго специфічною: визначаються інфільтрати трикутної форми або округлі, чітко окреслені, прилеглі до плеври. У початковий період хвороби інфільтрація легенів на рентгенограмах може не визначатися практично у 70% хворих. У подібних випадках при діагностиці основними є дані комп’ютерної томографії: невеликі нодулярна освіти, оточені зоною просвітління по периферії — «ореол» (область розрідження, що представляє собою геморагічний інфільтрат, навколишній некротизовану тканину легкого, заповнену міцелієм), і / або невеликі інфільтрати трикутної форми, звернені підставою до плеври або з’єднані з плеврою. Затемнення трикутної форми з’являються внаслідок обтурації легеневих судин міцелієм і розвитку інфаркту легеневої тканини.

Може бути тільки один осередок Ураження , але найчастіше їх кілька. Після відновлення кількості гранулоцитів виявляється інша ознака, характерний для інвазивного аспергільозу: формування повітряної порожнини у вигляді півмісяця в нодулярних осередках — симптом «серпа» або освіту центральної порожнини (вогнища некрозу легеневої тканини). Виявлення зони просвітління ( «ореол») біля вогнища або симптому «серпа» відносяться до ознак, високоспецифічний для інвазивного мікозу легень, яке може бути викликане грибами не тільки роду Aspergillus, а й Mucorales, Trichosporon spp., Blastoschizomyces spp., Fusarium spp. Слід зазначити, що настільки специфічні для інвазивного аспергільозу радіологічні ознаки ( «ореол», симптом «серпа») вдається зареєструвати тільки на початку захворювання, в «просунутої» стадії ці прояви вкрай неспецифічні.

Прогноз при Солітарних вогнищі ураження більш сприятливий, ніж при дифузному або білатеральному залученні легеневої тканини. Однак раптові кровотечі, часто профузного характеру, частіше виникають з окремих, фокусних вогнищ.

У 10-15% випадків Аспергільозної інвазії первинним осередком бувають додаткові пазухи носа. Перші ознаки аспергіллезного риносинусита неспецифічні: підвищення температури тіла, головний біль, носова кровотеча, потім з’являються ринорея, біль в області придаткових пазух носа. На слизовій оболонці нижньої стінки і перегородки носових ходів можна виявити зміни струпьевідного характеру ( «корки») або виразки. При прогресуванні інвазивного аспергіллезного риносинусита до патологічного процесу залучаються навколоносових пазух, а в подальшому розвивається деструкція області м’якого і твердого неба з поширенням на лобові пазухи. Відзначаються виражений періорбітальний набряк на стороні поразки, асиметрія особи, виражений больовий синдром. На рентгенограмах прояви аспергіллезного риносинусита варіюють від мінімального потовщення слизової оболонки до повної облітерації пазух і деструкції кісткової тканини.

Діагноз підтверджується виявленням Aspergillus spp . з ділянок виразки носових ходів і з біоптатів (пункцій аспірати) придаткових пазух носа при мікроскопії, культуральном і гістологічному дослідженнях. З огляду на високу ймовірність дисемінації інфекції рекомендується провести комп’ютерне дослідження легень у хворих з доведеним аспергиллезним риносинуситом навіть при відсутності клінічних симптомів залучення легких.

Ефективність терапії Залежить від хірургічного дренування вогнища інфекції, видалення некротизованих ділянок тканин на тлі проведення адекватної протигрибкової терапії та скасування імуносупресивної терапії. Незважаючи на інтенсивне, адекватно проведене лікування, летальність при цій патології залишається вкрай високою.

Аспергіллеоз при лейкозі - фактори ризику, клінікаБронхолегеневий аспергільоз

Аспергіли можуть викликати локалізоване ураження дихальних шляхів і приводити до розвитку некротичного трахеобронхіту, який проявляється кашель, кровохаркання, лихоманкою, нападами задухи. Гіпоксія виникає рідко внаслідок обструкції бронхів і формування ателектазів. До рідкісних проявів відноситься розвиток псевдомембранозного трахеобронхита. Для підтвердження діагнозу проводять бронхоскопію, під час якої видаляють детрит з просвіту бронхів. Прогресування захворювання у іммунокомпрометірованних хворих характеризується розвитком некрозу бронха, перфорацією трахеї, інвазивного аспергільозу легких.

Гематогенна диссеминация аспергиллеза спостерігається у 30-40% хворих на легеневий аспергільоз. Найчастіше відбувається інвазія аспергиллами шкіри і головного мозку. Діагностика ускладнень важка.

Найбільш часто Визначається ураження шкіри аспергиллами у хворих з нейтропенією — це місце входу центрального венозного катетера або біля нього. Інвазія аспергиллами шкіри може бути у вигляді первинного процесу, а не тільки як наслідок гематогенної дисемінації. Відзначається некротичні пошкодження шкіри, схоже на проявами, спричиненими синьогнійної палички. Спочатку з’являється еритема, яка швидко збільшується в розмірах, супроводжується болем, далі колір в центрі вогнища змінюється від червоного до пурпурного, а потім до чорного. Необхідно провести посіви, гістологічне дослідження біоптату.

Поразка Аспергиллами головного мозку вкрай рідко буває первинним, ізольованим; як правило, це прояв гематогенної дисемінації. Диссеминация в головний мозок виникає у 10-20% хворих з інвазивним аспергиллезом легких і у 40-56% репіціентов кісткового мозку. Клінічно може проявлятися порушенням свідомості, фокальними або генералізованими судомами. Симптоми менингизма вкрай рідкісні. У випадках масивного ураження головного мозку симптоматика може швидко прогресувати до розвитку глибокої коми. На комп’ютерних томограмах виявляються один або кілька гіподенсних вогнищ з чіткими кордонами.

Летальність при цій Патології вкрай висока, в літературі наведені окремі випадки лікування. При гематогенної дисемінації можливе ураження аспергиллами будь-якого органу.

Рідкісними Проявами аспергільозної інвазії бувають епіглоттіт, ураження плеври, ендофтальміт, менінгіт, ендокардит, перикардит, залучення шлунково-кишкового тракту, печінки, перитоніт, тиреоїдит, ураження паренхіми нирки і мисок, остеомієліт. Діагноз ставлять на підставі виділення Aspergillus spp. в посівах з вогнищ ураження або результатів гістологічного дослідження біоптатів. У більшості випадків лікування цих проявів пов’язане з рядом труднощів; прогноз несприятливий.