Дісфібріногенемія — клініка, діагностика, лікування


Гематологія / Четверг, Март 14th, 2019

Дісфібріногенемія — вроджений геморрагіпарний синдром, з преобладающе аутосомальному чином передачі. З клінічної точки зору вона характеризується дискретними кровотечами і відбувається на грунті аномалійного синтезу фібриногену, кількісно нормального, але з якісно зміненої молекулою, що руйнує його функцію фізіологічного субстрату плазматичної коагуляції.

Перший випадок описав в 1964 р D. Menache ; до теперішнього часу казуїстика збагатилася більш ніж 40 типами фібриногену з аномалійно молекулою. Вони отримали назву того населеного пункту, де були виявлені вперше (як було зроблено в разі підрозділів типів патологічних гемоглобінів). Ось ті 41 типу, які були повідомлені до теперішнього часу: Альба / Женева, Амстердам, Балтімор, Бетесда I, II, III, Буенос-Айрес, Каракас, Чапел-Хілл, Клівленд I, II, Кульвер-Сіті, Дітройт, Гіссен, Айова-Сіті, Лейва, Лос-Анджелес, Мальме, Марбург, Мец, Монреаль I, II, Нансі, Нью-Йорк I, II, III, Оклагома, Осло, Париж I, II, III, Парма, Паргу, Філадельфія, Ст. Люїс, Токіо, Груа, Ванкувер, Вісбаден, Цюріх I, II.

Клініка дісфібріногенеміі

Хворі, які страждають на цю Хворобу , поводяться подібно гіпофібріногенемікам. Вони кровоточать досить помірковано, майже нігокда спонтанно; кровотеча виникає або з приводу травми, або з приводу хірургічного втручання. Більшість хворих навіть асімптоматічни і їх діагноз встановлюється в лабораторії з нагоди досліджень з інших причин. Однак характерним для всіх є той факт, що вони представляють дегісценціі ран (в разі наявності таких).

Дегісценціі відбувається в силу подвійного механізму: з одного боку згусток фібрину, що утворився в рані з цього гіпофункціонального фібриногену не провадить зближення її країв (через відсутність відповідної динамічної ретракции), а з іншого боку він дуже нестійкий до місцевого фибринолизу, який розчиняє його швидше, ніж вдається тканинам його організувати (типовий приклад: фібриноген Клівленд).

Лабораторне дослідження при дісфібріногенеміі є тим елементом, який ставить діагноз хвороби і типологічного варіанту аномалійного фібриногену.

Результати використаних тестів при дослідженні групуються наступним чином:
А) Тести з аномалійно результатами: РТТК і TQ, час до торих явно подовжені і ТТ, TR дуже подовженими. Що стосується TLGE, цей час дещо коротший, симулюючи легкий фибринолиз; насправді йдеться про більш швидке лизисе згустку, утвореного із фібрину менш, ніж посередньої якості. TEG-гата показує крихкий згусток, які після досягнення точки «ma» розривається ступенями. Нарешті, твір бідіменсіональной хроматографії (fingerprint) показує нам дефект в послідовному порядку амінних кислот, що становлять поліпептидні ланцюга молекули фібриногену (приклад: в фібриноген Detroit в ланцюгах альфа, позиція 19, аргінін замінений серином).
Б) Тести з нормальними результатами. Всі фактори коагуляції (за винятком Fbg), досліджені за допомогою відповідних селективних тестів, дають нормальні результати. Дослідження FDP дає н рмальний результат. Рівень Fbg, незалежно від методу визначення — гравіметричний, спектрофотометрический або імунологічний — нормальний. Хімічний аналіз змісту вуглеводів в Fbg нормальний. Нарешті, тривалість напівжиття Fbg нормальна.

Дісфібріногенемія - клініка, діагностика, лікування

Патофізіологія дісфібріногенеміі . Основним розладом хвороби є порочне синтез молекули Fbg. Дефект знаходиться на рівні генів індукторів синтезу, що не інгібіровані (як при афібріногенеміі), а терплять мутацію інформаційного кодексу утворюючи таким чином Fbg з аномалійно характеристиками і з функціональним недоліком коагуляції. Однак ритм синтезу, а також і ритм катаболізму нормальні, так що турновери цього аномалійного Fbg подібний нормальному.

З точки зору Аномалії поведінки щодо механізму плазматичної коагуляції аномалійно фібриногену можна розділити на 5 категорій:
— Дефект вивільнення фібрінопептіда А і В під дією тромбіну (напр.: Fbg Bethesda I і Detroit).
— Дефект поздовжньої поліконденсації фібрінових мономерів (напр.: Fbg Zurich I).
— Асоціювання обох вищевказаних дефектів (напр.: Fbg Baltimore).
— Дефект побудови поперечних зв’язків, які (під дією Ф. XIII) пов’язують фібринові мономери в фібріли (напр.: Fbg Oklahoma).
— Асоціювання дефектів, наведених в пунктах 2 і 4 (напр.: Fbg Paris I).

Генетична передача дісфібріногенеміі робиться переважно працює автосомально. Хворі, незалежно від статі, можуть бути гомозиготами по відношенню до пороку (напр.: Fbg Detroit, Metz) або гетерозиготами (напр.: Fbg Zurich I). Обидві категорії проте роблять хвороба через домінуючого характеру пороку. Гомозиготи хворіють у важчій формі, a Fbg в плазмі теж аномалійно; У гетерозигот хвороба виражається клінічно легше (вони бувають іноді навіть асімптоматічнимі), а в плазмі мають два населення Fbg: аномалійно і нормальне в приблизно однаковій пропорції. Ставлення випадків гомозіготізма до випадків гетерозіготізма трохи схиляється на користь останніх.

Діагностика дісфібріногенеміі

Позитивний діагноз дісфібріногенеміі грунтується на зіставленні клінічних та лабораторних даних, причому значення мають останні.
— Клінічні дані: Гереде-колатеральне, а також і приватне минуле щодо поведінки під час травм і хірургічних втручань.
— Лабораторні дані: ретельне і по можливості вичерпне дослідження Fbg за допомогою всіх можливих тестів.

Диференціальний діагноз дісфібріногенеміі ставиться по відношенню до наступних захворювань:
Афібриногенемією , але особливо гіпофібриногенемія. Однак вони мають дуже низький рівень фібриногену, a TEG представляє трасу з дуже маленьким «та», в той час як дісфібріногенемія має характерну трасу з великим ступінчастим «та».
Лікування гепарином . При цьому лікуванні є нормальне TR і якщо проводиться проба нейтралізації плазми сульфатом протаміну, всі тести нормалізуються.
ДВС . Тут є скорочення TLGE, наявність фібринових мономерів в циркуляції і FDP; при дісфібріногенеміі всі ці тести дають нормальні результати.
Придбана дісфібріногенемія буває надзвичайно рідко. Вона зустрічається в еволюції злоякісних печінкових пухлин, множинної міеломе, хвороби Вальденштрема і червоний вовчак, при яких протеїновий синтез сильно засмучений і інтерферує з синтезом Fbg. Диференціація проводиться на підставі діагнозу первинного захворювання і ретельного вивчення сімейного та особистого минулого хворого.

Еволюція і ускладнення дісфібріногенеміі . Еволюція хвороби доброякісна, вона не відрізняється незвичайною смертністю. Найбільш частим і неприємним ускладненням є дегісценціі ран. Ускладненням, на щастя досить рідкісним, є виникнення тромбоемболії, завдяки посередньому якості фібринових згустків, які проте дозволяються без наслідків.

Лікування дісфібріногенеміі порівняно легке, так як більшість хворих є або асімптоматічнимі, або легкого клінічного типу. Лікування застосовується або у випадках випадково виникли кровотеч, або як гемостатична передопераційнапідготовка, після чого слід постопераційні лікування, яке повинно забезпечити гарне загоєння рани. Використовуються ті ж кошти, що і при гіпофібриногенемії; схема лікування та ж сама. Для тих випадків, коли з’являються тромбоемболічні ускладнення, лікування гепарином в помірних дозах добре і швидко вирішує завдання.