Порушення гемостазу при пухлинах крові


Гематологія / Среда, Март 27th, 2019

Патологічні зрушення в Системі гемостазу при гемобластозах часті, різноманітні по генезу і провідним клінічними проявами. Вони включають всю гаму відомих видів цієї патології — від системної кровоточивості до рецидивуючих тромбозів і інфарктів органів, тромбогеморрагических синдромів (ТГС) і тромботической тромбоцитопенічна пурпура (ТТП, синдром Мошковіца), а також Веноокклюзіонная хвороби (ВОБ), яка ускладнює трансплантацію стовбурових клітин кісткового мозку. Нерідко у одного і того ж хворого послідовно або одночасно виникають різні види порушень гемостазу, що вимагає виявлення та чіткого аналізу лежать в їх основі зрушень в процесі еволюції патологічного процесу і його корекції.

Такий контроль важливий в зв’язку з тим, що багато зрушення в Системі гемостазу нерідко зумовлюють загальну тяжкість захворювання, його наслідки і прогноз, зводять нанівець зусилля, спрямовані на ліквідацію пухлинного процесу. У зв’язку з цим контроль за динамікою порушень гемостазу і енергійні дії, спрямовані на їх попередження і купірування, набувають вирішального значення не тільки для продовження життя онкогематологічних хворих, але в кінцевому рахунку і для успішного результату захворювання.

Ендотеліоз в онкогематології

Уже в ранніх класичних Посібниках зазначалося, що при мієлопроліферативних захворюваннях, в тому числі при гострих мієлолейкоз (ГМЛ), мієломоноцитарний лейкозі (ММЛ), поліцитемії, есенціальною тромбоцітеміі (ЕТ) і мегакаріоцітарном лейкозі (МКЛ), є неповноцінність стінок кровоносних судин і ендотелію. З цієї неповноцінністю, а також з дефіцитом і / або дисфункцією тромбоцитів (див. Далі) пов’язували підвищену ламкість мікросудин, яка спостерігається манжеточной пробою Кончаловського і банкової пробою, і властиву багатьом видам лейкозів петехиально-плямисту кровоточивість, носові і ясенні кровотечі, менорагії і інші види кровоточивості мікроциркуляторного типу.

Пізніше було відзначено, що такі Прояви найчастіше супроводжують тромбоцитопенії або якісної неповноцінності тромбоцитів і порушень ангиотрофическая функції кров’яних пластинок. Вирішальна роль в розшифровці патогенезу такої форми кровоточивості зіграли дослідження, в яких була розкрита феномен ангиотрофическая функції тромбоцитів. Порушення останньої неминуче ведуть до дистрофії ендотеліальних клітин (ЕК) і проходженню крізь них еритроцитів (діапедезних кровоточивість), до легкого відторгнення цих клітин в кров. Баночна проба Вальдман документує цю неповноцінність ендотелію.

Порушення гемостазу при пухлинах кровіПозначення: ТхА2-тромбоксан А2; ЕТ1 — ендотелії 1; CNP-натрійуретичний пептид; NО-оксид азоту; Adm-адреномодулін; PGI2-простациклин; EDHF-ендотеліальний гіперполяризуючий фактор; ЕК-ендотеліальні клітини; ГМК — гладеньких м’язів.

Вивчення мієлопроліферативних Захворювань показало, що неповноцінність ендотелію і мікроциркуляторного кровоточивість властиві не тільки тромбоцитопеній, але і гіпертромбоцитоз, що в сучасній літературі позначається як «тромбоцітеміческій парадокс».

Надалі були розшифровані деякі основні механізми Ендотеліоз і неповноцінності мікроциркуляторного гемостазу при мієлопроліферативних захворюваннях. Виявилося, що ендотелій має високу чутливість до лейкоцитарним протеазам, адгезії лейкоцитів і деяких видів бластів до судинної стінки, які посилені у хворих на гострі лейкози. Це веде до розвитку так званого синдрому лейкостаз, пошкодження ендотелію лейкоцитарним протеазами, цитокінами, фактором некрозу пухлини (ФНП), ендотоксинами. При мієлопроліферативних захворюваннях ендотеліоз посилюється стазом крові і гіпоксією, що характерно для полицитемии і тромбоцітеміі.

Високочутливий Ендотелій до дії ряду цитостатиків і до променевої терапії. Всі ці ушкоджують ЕК впливу властиві багатьом онкогематологічним захворювань, пов’язані зі змінами клітинного складу і реологічних властивостей крові, а також з розвитком ряду вторинних ускладнень (інфекційно-токсичний ДВС-синдром і ін.). Характерно, що до багатьох з цих пошкоджуючих впливів ендотелій більш чутливий, ніж кровотворний апарат. Рецепторний апарат ендотелію взаємодіє і з ростовими факторами тромбоцитів і лейкоцитів (особливо макрофагів), через що порушуються контрактільность кровоносних судин, утворення в ендотелії релаксирующих і контрактільних факторів, проліферація гладком’язових клітин.

Одночасно може порушуватися взаємодія Стінок мікросудин з фактором Віллебранда і тромбоцитами, що може супроводжуватися вираженою кровоточивістю і одночасно зниженням тромборезистентности ЕК, їх здатності зв’язувати і инактивировать тромбін шляхом втрати його головного рецептора — тромбомодулина, в комплексі з яким тромбін втрачає здатність згортати фібриноген і набуває антітромбогенние властивості, оскільки стає активатором одного з головних фізіологічних антикоагулянтів — білка С. Все це справ ет зміни ендотелію одним з головних ланок формування при мієлопроліферативних захворюваннях як геморагічного синдрому, так і внутрішньосудинного згортання крові у вигляді тромбозів і / або тромбогеморрагій, а також веноокклюзіонного процесу при трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку.

Таким чином, ендотеліоз є важливим компонентом Патогенезу порушень гемостазу при мієлопроліферативних захворюваннях. Останні в одних випадках характеризуються блокадою мікроциркуляції, тромбозами і / або явищами сладжа, в інших — кровоточивостью, по-третє — тромбогеморрагіческій проявами.